Perkembangan asuransi kesehatan termasuk di negara berkembang menunjukkan kesadaran masyarakat yang semakin meningkat dan menyadari bahwa solusi utama dalam memperoleh pelayanan kesehatan adalah melalui asuransi kesehatan. Namun pada saat yang sama semua pihak juga berusaha untuk memperoleh manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses tersebut. Karena keinginan untuk memperoleh manfaat tersebut maka tidak dapat dihindari terjadinya keinginan untuk melakukan perbuatan atau tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku demi memperoleh manfaat yang sebesar-besarnya dari proses tersebut. Perbuatan atau tindakan tersebut dilakukan terutama setelah mengetahui celah-celah yang bisa dimanfaatkan dalam upaya untuk mencari keuntungan dari proses tersebut.
Pengalaman perusahaan asuransi kesehatan di Amerika Serikat menunjukkan bahwa fraud dan abuse dalam asuransi kesehatan dapat mencapai 10% dari total biaya pelayanan kesehatan setiap tahun. Terjadinya fraud di Indonesia masih belum dapat ditampilkan karena belum adanya suatu bentuk investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan kepada perusahaan asuransi. Hal ini merupakan kelemahan yang harus diperbaiki kedepan untuk mencari solusi terhadap kemungkinan adanya fraud tersebut di Indonesia.
Dalam asuransi kesehatan dikenal adanya klaim yang diajukan oleh peserta asuransi secara individual kepada perusahaan asuransi dan bentuk lain adalah pengajuan klaim yang dilakukan secara institusi oleh Pemberi Pelayanan
Kesehatan (provider). Tentunya dari kedua bentuk pengajuan klaim ini pun tidak tertutup kemungkinan bahwa terjadi fraud sehingga dapat menimbulkan kerugian pada perusahaan asuransi.
Dalam asuransi kesehatan kita mengenal adanya 3 pihak yang saling berhubungan yaitu pihak peserta sebagai pihak yang memperoleh manfaat, pemberi pelayanan kesehatan (provider) sebagai pihak yang memberikan pelayanan sesuai dengan manfaat yang menjadi hak peserta dan pihak perusahaan asuransi yaitu pihak yang mengelola pembiayaan manfaat tersebut. Dalam hubungannya dengan pelaksanaan asuransi kesehatan khususnya asuransi sosial, maka Pemerintah bertindak sebagai pihak regulator dan mempunyai peranan yang sangat besar. Adanya para pihak tersebut dan keterkaitan masing2 pihak dalam kaitannya dengan manfaat asuransi kesehatan serta terjadinya fraud akan dapat diuraikan.
Fraud dalam pelayanan kesehatan disebut sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain. Menurut National Haelth Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA) menyatakan bahwa “Health care fraud is an intentional deception or misrepresentation that the individual or entity makes knowing that the misrepresentation could result in some unauthorized benefit to the individual, or the entity or to some other party.”
Fraud dalam pelayanan kesehatan dilakukan terhadap hal-hal atau keadaan dan situasi yang berhubungan dengan proses pelayanan kesehatan, cakupan atau manfaat pelayanan kesehatan dan pembiayaannya.
Dalam pelayanan kesehatan juga dikenal yang disebut sebagai abuse yaitu bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Namun istilah ini lebih banyak digunakan dalam asuransi kesehatan yang diartikan sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam pelayanan kesehatan tetapi tidak termasuk dalam kategori fraud. Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization.
Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA) , fraud dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan sebagai berikut:
• Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen
• Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)
• Fraud oleh perusahaan asuransi
Dengan demikian maka fraud dapat dilakukan oleh para pihak yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan sehingga perlu ditelusuri dari pihak mana saja yang telah melakukan fraud tersebut.
Fraud yang biasa dilakukan oleh konsumen atau peserta asuransi kesehatan antara lain:
· Membuat pernyataan yang tidak benar dalam pengajuan klaim
· Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas untuk memperoleh pelayanan kesehatan atau pada waktu mengajukan klaim.
Fraud oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) dapat dilakukan baik oleh individu dalam institusi tersebut misalnya dokter, perawat, dll, maupun secara intitusi yang secara sengaja melakukan fraud. Bentuk fraud oleh individu dilakukan secara sengaja untuk meningkatkan insentif bagi yang bersangkutan. Sementara fraud yang dilakukan oleh institusi memang dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim yang berarti meningkatkan pendapatan institusi tersebut.
Bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan antara lain:
· Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang tidak diberikan, misalnya pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap 2 jenis pemeriksaan tetapi diajukan sebagai 3 jenis pemeriksaan atau lebih.
· Melakukan manipulasi terhadap diagnosa dengan menaikkan tingkatan jenis tindakan Misalnya : Appendiectomy ditagihkan sebagai appendiectomy dengan komplikasi yang memerlukan operasi besar sehingga menagihkan dengan tarif lebih tinggi.
· Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan. Hal ini biasanya terjadi dengan menambahkan jumlah hari rawat dengan cara menambahkan tanggal perawatan padahal pasien sudah pulang kerumah.
· Melakukan penagihan klaim dengan tarif yang lebih besar dari yang seharusnya, misalnya tagihan alat kesehatan yang lebih besar dari harga regular.
· Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yang diberikan adalah obat dengan nama generik.
Berdasarkan pengalaman di Amerika Serikat, jenis fraud yang paling sering dilakukan oleh provider adalah memalsukan diagnosa dan tanggal pelayanan yang mencapai 43 % dari kasus. Disamping itu fraud yang dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim dengan membuat tagihan terhadap pelayanan yang tidak diberikan mencapai 34 %.
Pada prinsipnya bisnis asuransi adalah bisnis yang berbasiskan kepercayaan. Adapun kepercayaan tersebut adalah antara peserta asuransi atau konsumen terhadap dokter atau Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) sehingga seringkali hubungan antara pasien dan dokter menjadi hubungan asymetri karena pasien sangat pasrah terhadap dokter atau PPK yang menentukan semua jenis tindakan yang akan diberikan kepada peserta. Kepercayaan antara peserta terhadap perusahaan asuransi bahwa manfaat yang sudah diperjanjikan akan benar-benar diperoleh peserta asuransi. Hal ini seringkali juga menimbulkan ketidak seimbangan karena perusahaan asuransi yang menentukan semua ketentuan yang harus diikuti oleh peserta. Kepercayaan juga antara perusahaan asuransi terhadap Pemberi Pelayanan Kesehatan dengan harapan bahwa pelayanan yang diberikan dapat memuaskan peserta sehingga akan memberi dampak positif baik terhadap Pemberi Pelayanan Kesehatan maupun perusahaan asuransi. Dengan dasar ini maka sebenarnya persoalan fraud dapat diatasi apabila kepercayaan ini tetap terjaga antar ketiga pihak tersebut.
Karena fraud ini merupakan suatu kegiatan atau tindakan yang dapat memberi dampak yang sangat besar dalam pembiayaan pelayanan kesehatan maka perlu dilakukan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya fraud.
Berdasarkan pengalaman berbagai negara maju, fraud dapat dicegah antara lain melalui peran semua pihak terkait Pemerintah:
· Menetapkan ketentuan hukum atau undang-undang tentang fraud yang mencantumkan tentang hukuman yang dapat dikenakan kepada yang melakukan fraud tersebut.
· Disamping itu Pemerintah perlu menetapkan standar pelayanan, standar terapi, standar obat dan alat kesehatan yang dapat menjadi acuan dalam semua tindakan pelayanan kesehatan. Dengan demikian maka adanya fraud dapat ditelusuri berdasarkan ketentuan yang sudah ditetapkan.
Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) :
· Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan perusahaan asuransi terhadap pelayanan yang diberikan dan diwujudkan dalam bentuk pengajuan klaim yang sesuaidengan pelayanan yang diberikan dan akurat.
· Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan pasien atau peserta asuransi dengan memberikan pelayanan sesuai dengan standar-standar yang telah ditetapkan serta manfaat yang seharusnya menjadi hak peserta dengan baik.
Peserta asuransi:
· Melengkapi identitas sebagai peserta dengan sebenarnya dan tidak memberi peluang untuk disalahgunakan oleh yang tidak berhak.
· Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan, dokter dan perawat.
Perusahaan asuransi:
· Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan secara acak dengan melakukan cross check terhadap medical record.
· Melakukan konsultasi kepada Medical Advisory Soard (MAS) terhadap klaim yang diajukan atau jenis tindakan dan terapi yang diberikan oleh provider. Disamping itu MAS dapat bertindak sebagai pihak yang memberikan second opinion terhadap tindakan yang akan diberikan Pemberi Pelayanan Kesehatan kepada pasien.
Dengan kemajuan perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia yang saat ini telah mencapai 42 % dari total penduduk memliki asuransi kesehatan maka kasus2 fraud dan abuse harus menjadi perhatian bersama. Peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang terjadi hanya karena akibat terjadinya fraud harus dihindarkan. Oleh sebab itu peran serta seluruh stakeholders sangat menentukan untuk melakukan pencegahan dan mengurangi kemungkinan terjadinya fraud tersebut.
Komen Saya :
fraud yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan yaitu :
1. Melakukan klaim obat dengan nama dagang.
Jadi Apabila Seseorang atau Instansi-instansi Melakukan Fraud didalam Suatu Pekerjaan,maka Kita akan Memberikan Denda Sesuai apa yang Mereka Lakukan Pada Perusahaan Tersebut. Agar Tidak ada lagi Orang-orang yang Mengambil Keuntungan yang tidak semestinya di Nikmati Oleh Orang yang Tidak Berhak.
